Terapias Questionáveis e Conivência entre Clínicas e Beneficiários Abalam a Integridade do Setor de Saúde
Por Comunicação/ Vigna
A crescente procura por terapias cobertas por planos de saúde revela uma tendência em ascensão, apontando para uma maior conscientização dos beneficiários sobre os benefícios dos tratamentos médicos abrangidos por suas apólices. No entanto, por trás desse panorama aparentemente positivo, estatísticas recentes e investigações apontam para uma ameaça substancial à integridade do sistema, com práticas fraudulentas e conivência entre clínicas e pacientes prejudicando tanto a eficácia quanto a sustentabilidade dos planos de saúde.
Dados publicados no painel dinâmico “Mapa Assistencial da Saúde Suplementar”, disponibilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), revelaram que as terapias utilizadas por meio de planos de saúde experimentaram um aumento significativo de cerca de 7,3% em 2022 em comparação com o ano anterior. No entanto, esse aumento não é apenas um reflexo do crescente interesse dos beneficiários em buscar tratamentos médicos, mas também revela a ponta do iceberg de um problema mais complexo.
Uma denúncia-crime apresentada ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (Gaeco) do Ministério Público de São Paulo (MP-SP) pela Federação Nacional das Operadoras de Planos de Saúde (FenaSaúde) levanta um alerta sério. A federação, composta por operadoras engajadas na luta contra as fraudes, lançou luz sobre uma rede intricada de práticas ilegais que vem corroendo a credibilidade do setor.
Essa denúncia é o resultado de uma investigação interna conduzida pelas próprias operadoras afiliadas à FenaSaúde. Os resultados dessa investigação expuseram uma teia complexa de fraudes envolvendo 179 empresas fictícias, 579 beneficiários suspeitos de atuarem como intermediários, e um volume impressionante de quase 35 mil pedidos de reembolso, somando aproximadamente R$ 40 milhões. Esses números alarmantes destacam a urgência de medidas eficazes para conter essas atividades fraudulentas.
Uma análise mais profunda dessas fraudes revelou um padrão intrigante. A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), um tratamento utilizado para transtornos do espectro autista, estava no centro de muitas alegações suspeitas. Em muitos casos, pedidos médicos eram emitidos por médicos generalistas sem especialização em psiquiatria ou neurologia, levantando questionamentos sobre a veracidade desses documentos.
A relação entre clínicas particulares e pacientes tornou-se alvo de investigação mais ampla. Há indícios de que os pedidos médicos fraudulentos estão sendo usados para encaminhar pacientes a prestadores de serviços não credenciados, que frequentemente cobram quantias exorbitantes por seus tratamentos. Essa prática explora financeiramente os beneficiários, que pagam valores muito acima do custo médio cobrado por profissionais credenciados.
As fraudes perpetradas pelos provedores de serviços de saúde envolvem estratégias como uso indevido de códigos de procedimento, cobranças duplicadas e direcionamento de pacientes para terapias não essenciais. Por outro lado, os beneficiários também estão envolvidos, simulando doenças ou adquirindo tratamentos em nome de terceiros.
O aumento notável na procura por clínicas particulares, mesmo quando a rede credenciada está disponível, levanta suspeitas sobre a legitimidade dessas práticas. Isso suscita dúvidas sobre a real necessidade de tratamentos não credenciados, bem como a possível existência de fraudes por parte dos beneficiários.
As práticas fraudulentas não apenas abalam a confiança dos beneficiários, mas também sobrecarregam o sistema, afetando todos os envolvidos. A colaboração entre operadoras de planos de saúde, órgãos reguladores e o Poder Judiciário torna-se crucial para combater essas práticas e garantir a justiça, equidade e eficiência no setor de saúde suplementar.
